Медицински кодове за таксуване – как работят

Медицинското кодиране е процесът, при който медицинските кодери присвояват цифрови кодове на медицински диагнози и процедури, за да таксуват застрахователните компании за възстановяване на разходи за здравни услуги.

За медицинско таксуване и кодиране има три основни ръководства за кодиране, които съдържат всички възможни кодове, които медицинският кодиращ може да включи в иск за възстановяване на разходи. Те са:

• МКБ-10: Международна класификация на болестите, 10-та ревизия, която се отнася до диагностичните кодове.

• CPT: Текуща процедурна терминология, която се отнася до процедури и услуги, извършвани на пациента.

• HCPCS: Обща система за кодиране на процедури в здравеопазването, която се отнася до останалите различни консумативи и лекарства, доставяни на пациента в здравното заведение.

Кодиращите комбинират тези три комплекта кодове за застрахователни искове и след това ги изпращат на застрахователни компании за възстановяване. Ето за какво се използват:

• Диагностичните кодове по ICD-10 се използват, за да се обясни на застрахователната компания защо пациентът е дошъл за здравни услуги.

Например, кодът J02.9 представлява диагнозата фарингит или възпалено гърло. Когато кодерът постави код J02.9 върху медицинското искане, той казва на застрахователната компания, че пациентът е бил прегледан, защото се е оплаквал от болки в гърлото.

• CPT, или кодовете на процедурите, казват на застрахователната компания какви процедури са били извършени на пациента в деня, в който е бил прегледан.

Например кодът 99213 се използва за представяне на типично посещение в офиса. Когато кодерът включва код 99213 в иска, той казва на застрахователната компания, че медицинският доставчик е извършил посещение в офиса от среден клас.

• HCPCS или кодовете на консумативи се използват за представяне на всички други различни услуги или консумативи, дадени на пациент в деня, в който е бил прегледан.

Тези кодове не винаги са включени във формуляра за иск, защото включват консумативи или други услуги, които не са включени в книгата на CPT, като транспортиране с линейка или дълготрайно медицинско оборудване.

Медицинските доставчици таксуват само CPT и HCPCS кодове, тъй като те представляват действителни услуги и консумативи, предоставени на пациента.

За всеки код се дава индивидуална такса и се възстановява отделно от застрахователната компания. Това означава, че доставчиците не таксуват и застрахователните компании няма да плащат за диагностичните кодове.

Поради естеството на медицинското кодиране е лесно случайно (или нарочно) да се кодират грешни неща. Това се счита за измама или злоупотреба и е много сериозно нарушение, което може да се наказва с глоби и дори затвор.

Поради това е важно програмистите да създадат предпазни мерки срещу измами и злоупотреби с медицинско кодиране.

Доброто образование по медицинска терминология и правилното кодиране също помагат процесът на кодиране да върви много по-бързо и позволява на програмистите да управляват повече клиенти.

Обикновено лекарите кодират собствените си претенции, но медицинските кодиращи трябва да проверяват кодовете, за да се уверят, че всичко е таксувано и кодирано правилно. В някои настройки медицинските програмисти ще трябва да преведат диаграмите на пациентите в медицински кодове.

Информацията, записана от медицинския доставчик в картата на пациента, е в основата на застрахователния иск. Това означава, че лекарската документация е изключително важна, защото ако лекарят не напише всичко в картата на пациента, тогава се счита, че това никога не се е случвало.

Освен това тези данни понякога се изискват от застрахователя, за да докаже, че лечението е било разумно и необходимо, преди да извърши плащане.

Често лекарят или болницата ще имат предварително определен набор от често съобщавани кодове, наречен супербил или формуляр за среща. Това е формуляр за фактуриране, който включва всички често съобщавани диагностични и процедурни кодове, използвани в кабинета.

Това помага на лекаря и медицинския кодер да докладват правилните кодове. Този сложен софтуер за медицинско фактуриране позволява на медицинския фактурист да изпраща исковете директно до застрахователните компании.

Застрахователните компании основават своите плащания на кодовете, които получават от медицинския доставчик.

Отчетените кодове казват на застрахователната компания кои лечения са били извършени на датата на услугата, деня, в който лекарят е видял пациента. Застраховката преглежда кодовете и ползите на пациента и определя размера на плащането.

Отчетените кодове също позволяват на застрахователната компания бързо да откаже плащане въз основа на лечения, които не са покрити. Застрахователните компании също ще отказват искове, ако не са кодирани правилно, съгласно правилата на наръчниците на ICD-10, CPT и HCPCS.

Empfohlene Artikel

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert